Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Urząd Miasta i Gminy Czarne
System Rada

System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.

System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

Wniosek o wydanie zezwolenie na opróznianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych

……………………………………….

(miejscowość, data)

 

.............................................................

 

.............................................................

 

.............................................................

(dane wnioskodawcy)

 

 

Burmistrz Czarnego

 

 

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

 

 

  1. Podmiot ubiegający się o zezwolenie (nazwa, siedziba, NIP, nr telefonu):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Przedmiot działalności i obszaru działalności:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

Załączniki:

  1. Dokument potwierdzający gotowość odbioru ścieków przez stację zlewną,

  2. Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości podatkowych,

  3. Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,

  4. Dowód zapłaty opłaty skarbowej zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 783) w wysokości 107,00 zł – cz. III pkt 42 załącznika do ustawy.

 

Objaśnienia:

* - z klauzulą o treści „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

 

 

 

 

………………………………………………………………..
(data, podpis)

druk prawidłowy do pobrania .pdf w załączniku

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.pdf (PDF, 47.32Kb) 2021-07-14 08:10:22 9 razy
2 Wniosek o wydanie zezwolenie na opróznianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych.pdf (, 72.09Kb) 2019-06-17 13:40:44 130 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Renata Szymańska 17-06-2019 13:40:44
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Joanna Kosowska 17-06-2019
Ostatnia aktualizacja: Michał Rulski 14-07-2021 14:31:54