Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Urząd Miasta i Gminy Czarne
System Rada

System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.

System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

WNIOSEK o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy

WNIOSEK
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
albo warunków zabudowy

Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2021 r. poz. 741, 784, 922, 1873 i 1986).

1. ORGAN

Nazwa: ………………………………………………………………………………………………………………………

2. RODZAJ WNIOSKU

 

? o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego[1])
? o ustalenie warunków zabudowy

 

3. DANE WNIOSKODAWCY[2])

Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………...............

Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...

Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................

Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….

E-mail[3]): …………………………… Nr tel.3): .………………..…………...................................................................

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych[4]): ………………………….……………...…………...

3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym?

? tak         ? nie

4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)2)

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3.

Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...

Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................

Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….

E-mail3): ………………………… Nr tel.3): .………………..………….......................................................................

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………...………...

5. DANE PEŁNOMOCNIKA2)

Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń.

?  pełnomocnik      ?  pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………...……………..

Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...

Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................

Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….

E-mail3): ………………………… Nr tel.3): .………………..………….......................................................................

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………...………...

 

6. TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM[5])

Ulica[6]): ………………………………………………… Nr domu6): ……………………………………………………...

Miejscowość6): ………………………………………… Kod pocztowy6): .……….……………………………………..

 

Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych[7]): …………………………………………………………………........

Województwo

Powiat

Gmina

Obręb ewidencyjny

Arkusz mapy3)

Numer działki ewidencyjnej

 

7. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI

7.1. Nazwa inwestycji: …………………………………………………………………………………………………….

7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji, wskazanego w punkcie 6:

?  teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne.

?  teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych[8]).

7.2.1. Powierzchnia terenu inwestycji w metrach kwadratowych: …………………………………………………………………………………....

7.3. W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa: …………………………………………………………………………………………………………….

7.4. Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji[9]):
…………………………………………………………………………………………………………………………..

7.5. Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycji9):
…………………………………………………………………………………………………………………………..

7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji:

Wyszczególnienie

Nie dotyczy

Istniejąca

Projektowana

minimalna

maksymalna

7.6.1. Powierzchnia zabudowy [m2]

?

7.6.2. Powierzchnia biologicznie czynna [m2]

?

7.6.3. Powierzchnia podlegająca przekształceniu [m2]

?

7.7. Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji: ......................................................................................................................................................................

7.8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie rodzaju przedsięwzięcia w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko:
.......................................................................................................................................................................

7.9. Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia    7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r.  poz. 2351)[10]):

?  tak         ?  nie

7.10. Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, parterowego budynku rekreacji indywidualnej o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 16 lit. b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:

?  tak         ?  nie

7.11.Inwestycja dotyczy ustalenia lokalizacji inwestycji celu publicznego oraz została zakwalifikowana jako niezbędna na cele obronności i bezpieczeństwa państwa zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia rodzajów nieruchomości uznawanych za niezbędne na cele obronności i bezpieczeństwa państwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 1087):

?  tak         ?  nie

7.12. Łączna powierzchnia sprzedaży w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego: ……………………………………………………………………………......................................

7.13. Powierzchnia gospodarstwa rolnego w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest  związana z gospodarstwem rolnym: ……………………………………………………………………………...

7.14.  Inne informacje, w przypadku gdy inwestycja dotyczy zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej: ……………………………………………………………................................

7.15.  Dodatkowe informacje dotyczące terenu inwestycji3): ………………………………………………………….

 

8. OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA

8.1. Dostęp do drogi publicznej:

?

nie dotyczy

?

bezpośredni

?

pośredni[11]) (droga wewnętrzna)

?

pośredni11) (służebność)

?

inny

 

Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych7): ……………………………………………………..……………...

 

Województwo

Powiat

Gmina

Obręb ewidencyjny

Arkusz mapy3)

Numer działki ewidencyjnej

 

 

                           

8.1.1. Dodatkowe informacje dotyczące dostępu do drogi publicznej3): ………………….………………………………………………………….

 

8.2. Wnioskowana liczba miejsc do parkowania:

Wyszczególnienie

Nie dotyczy

Istniejąca

liczba miejsc

do parkowania

Projektowana liczba miejsc do parkowania

minimalna

maksymalna

8.2.1. garaż

?

8.2.2. parking

?

8.2.3. inne

?

8.2.4. Dodatkowe informacje dotyczące miejsc do parkowania3): ……………………………………………………………………………………

 

A. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ

Nr egzemplarza[12]): ….

A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej:

Infrastruktura

techniczna

Nie dotyczy

Wyszczególnienie

Istniejące

Projektowane

A.1.1. Dostęp do wody

 

przyłącze do sieci wodociągowej

 

 

studnia do poboru wody pitnej

 

 

inne

 

 

zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje[13]): …………………………………………………………...

A.1.2. Odprowadzenie ścieków

 

przyłącze do sieci

 

 

bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe

 

 

indywidualna oczyszczalnia ścieków

 

 

inne

 

 

zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..

A.1.3. Utylizacja ścieków pozostałych

 

przyłącze do kanalizacji po wcześniejszym podczyszczeniu

 

 

bezodpływowy zbiornik na ścieki

 

 

indywidualna oczyszczalnia ścieków

 

 

bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce

 

 

płyta obornikowa

 

 

inne

 

 

zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..

A.1.4. Odprowadzenie wód opadowych 
i roztopowych

 

przyłącze do kanalizacji deszczowej

 

 

na własny nieutwardzony teren inwestycji

 

 

na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników retencyjnych

 

 

inne

 

 

zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..

A.1.5. Dostęp do energii elektrycznej

 

przyłącze do sieci

 

 

instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych

 

 

inne

 

 

zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..

A.1.6. Dostęp do gazu

 

przyłącze do sieci

 

 

naziemny zbiornik na gaz płynny

 

 

podziemny zbiornik na gaz płynny

 

 

inne

 

 

zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..

A.1.7. Źródło ciepła

 

przyłącze do sieci ciepłowniczej

 

 

indywidualne źródło ciepła

 

 

instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych

 

 

inne

 

 

zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..

A.1.8. Gospodarowanie odpadami

 

zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy

 

 

inne

 

 

zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..

A.1.9. Zaopatrzenie
w środki łączności

 

przyłącze do sieci

 

 

zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..

 

A.2. Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej3): …………………………………………………………………………………………………………………………..

 

B. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU | Nr egzemplarza12): ….

B.1. Nazwa budynku3): ………………………………………………………………………………………………………………………....

B.2. Funkcja budynku (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych): ……………….…………………………………………………………………………………………………………

B.2.1. Liczba lokali mieszkalnych, w przypadku budynku mieszkalnego:

    istniejąca: …………………..                   projektowana: …………………

 

B.3. Rodzaj prac dotyczących budynku[14]):

  

budowa

   

odbudowa

  

rozbudowa

 

nadbudowa

 

przebudowa

  

zmiana sposobu użytkowania

 

inne: …………………………………………..

B.4. Charakterystyczne parametry budynku:

Wyszczególnienie

Nie dotyczy

Istniejąca

Projektowana

minimalna

maksymalna

B.4.1. Szerokość elewacji frontowej [m]

 

B.4.2. Liczba kondygnacji nadziemnych

 

B.4.3. Liczba kondygnacji podziemnych

 

B.4.4. Wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki [m]

 

B.4.5. Wysokość głównej kalenicy lub wysokość budynku [m]

 

B.4.6. Kąt nachylenia dachu [stopnie]

 

B.4.7. Rodzaj poddasza, jeśli znajduje się w budynku:

?  użytkowe         ?  nieużytkowe         ?  nie dotyczy

B.5. Informacje dotyczące dachu:

Wyszczególnienie

Płaski

Jednospadowy

Dwuspadowy

Czterospadowy

Wielospadowy

Bez zmian

Inny

B.5.1. Rodzaj projektowanego dachu

 

 

 

 

 

 

 

Dodatkowe informacje3): ………………………………………………………………………………………………………………………………

Wyszczególnienie

Symetryczny

Bez zmian

Inny

 

 

 

 

B.5.2. Projektowany układ głównych połaci dachu

 

 

 

 

 

 

 

Dodatkowe informacje3): ………………………………………………………………………………………………………………………………

Wyszczególnienie

Prostopadły

Równoległy

Bez zmian

Inny

 

 

 

B.5.3. Projektowany kierunek  głównej kalenicy w stosunku  do frontu działki

 

 

 

 

 

 

 

Dodatkowe informacje3): ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Projektowany rodzaj i kolor pokrycia dachowego w przypadku obiektów lub terenu objętych ochroną konserwatorską:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                     

B.6. Odległość budynku zwróconego ścianą z oknami lub drzwiami od granicy działki budowlanej:

?  4 m i więcej         ?  mniej niż 4 m

B.7. Odległość budynku zwróconego ścianą bez okien i drzwi od granicy działki budowlanej:

?  3 m i więcej         ?  mniej niż 3 m

B.8. Inne parametry budynku niewymienione powyżej, w tym dotyczące uwarunkowań wynikających z funkcjonującej ochrony konserwatorskiej w przypadku obiektów lub terenu nimi objętych: …………………………………………………………………………………………………………………………..

B.9. Liczba budynków o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich budynków: …………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 C. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANEGO NIEBĘDĄCEGO BUDYNKIEM | Nr egzemplarza12): ….

C.1. Nazwa obiektu budowlanego niebędącego budynkiem3): ……………………………………………………………………………………………………………………………….

C.2. Rodzaj obiektu niebędącego budynkiem:

 

budowla

 

urządzenie wodne

 

inne: ……………………….

 

C.3. Rodzaj prac dotyczących obiektu14):

 

budowa

 

odbudowa

 

rozbudowa

 

nadbudowa

  

przebudowa

  

zmiana sposobu użytkowania

  

inne: …………………………………………

C.4. Charakterystyczne parametry obiektu:

Wyszczególnienie

Nie dotyczy

Istniejąca

Projektowana

minimalna

maksymalna

C.4.1. Powierzchnia [m2]

 

C.4.2. Kubatura, objętość, pojemność [m3]

 

C.4.3. Długość [m]

 

C.4.4. Szerokość [m]

 

C.4.5. Wysokość [m]

 

C.4.6. Inne parametry obiektu budowlanego, niezdefiniowane powyżej3): ………………………………………………………..………………………………………………………………..

C.5. Liczba obiektów budowlanych niebędących budynkami o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich obiektów: …………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 D. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE SKŁADOWISKA ODPADÓW
Nr egzemplarza12): ….

D.1. Docelowa rzędna składowiska odpadów: ………………………………………………………………………….

D.2. Roczna ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów[15]): ……………………….………………………………………………………………………………………………….

D.3. Całkowita ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów15):
……………………….………………………………………………………………………………………………….

D.4. Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków:
……………………….………………………………………………………………………………………………….

D.5. Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego:
……………………….………………………………………………………………………………………………….

D.6. Inne parametry składowiska odpadów, niezdefiniowane powyżej3): ……………………….…………………………………………………………………………………………………..

 

9. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

 

Wyrażam zgodę

 

Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

10. ZAŁĄCZNIKI

Wyszczególnienie – załącznik

  A

  B

  C

? D

Liczba egzemplarzy załącznika

………

………

………

………

?

Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923)) – jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika.

 

?

Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

 

?

Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci:

 

 

?

elektronicznej, w obowiązującym państwowym układzie odniesień przestrzennych

?

papierowej.

 

?

Określenie granic terenu objętego wnioskiem, jeśli teren inwestycji stanowi część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych, przedstawione w formie graficznej.

 

 

Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej.

 

?

Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia dla inwestycji wymienionych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 10 września 2019 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. poz. 1839).

 

?

Dokumenty potwierdzające zapewnienie dostępu inwestycji do infrastruktury technicznej, w tym w zakresie dostaw energii i w zakresie dostaw wody oraz odbioru ścieków socjalno-bytowych – jeżeli istniejące uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego.

 

?

Inne (w tym np. licencja mapy, dokumenty, które pozwolą na ocenę spełnienia warunku dostępu do drogi publicznej): ………………………………………………………………………………………………………………..................................

 

 

 

 

 

                   

11. PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

Podpis: …………………………………………………………………          Data: ……………………………D

 

 

[1]) Cele publiczne w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1899).

[2]) Należy podać odpowiednio adres zamieszkania bądź siedziby. W przypadku większej liczby wnioskodawców lub pełnomocników dane kolejnych wnioskodawców lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

[3]) Nieobowiązkowo.

[4]) Adres skrytki ePUAP lub do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ w świetle przepisów ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. poz. 2320 oraz z 2021 r. poz. 72, 802, 1135, 1163 i 1598) ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.

[5]) W przypadku większej liczby działek ewidencyjnych składających się na teren objęty wnioskiem dane kolejnych działek ewidencyjnych dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

[6]) Należy uzupełnić w przypadku, gdy dla terenu objętego wnioskiem został nadany numer porządkowy (adres).

[7]) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. W przypadku formularza w postaci elektronicznej podaje się wyłącznie identyfikator działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.

[8]) W przypadku określenia granic terenu objętego wnioskiem jako część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych wymagane jest określenie granic terenu w formie graficznej.

[9]) Zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.

[10]) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” sprawa załatwiana jest w postępowaniu uproszczonym z wykorzystaniem urzędowego formularza. W sprawie wszczętej na skutek podania złożonego z wykorzystaniem urzędowego formularza nie jest dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań.

[11]) W przypadku pośredniego dostępu do drogi publicznej należy wskazać wszystkie działki ewidencyjne umożliwiające dostęp wraz z działką ewidencyjną obejmującą drogę publiczną.

[12]) W przypadku większej liczby obiektów dane kolejnych obiektów dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. Łączną liczbę egzemplarzy poszczególnych załączników należy wskazać w pkt 10.

[13]) W przypadku określania zapotrzebowania należy podać jednostkę i czas, np.: m3/miesiąc. Podanie dodatkowych informacji jest nieobowiązkowe, z wyjątkiem zaznaczenia pola „inne” (wówczas określenie dodatkowych informacji jest obowiązkowe).

[14]) Możliwość wybrania wielu odpowiedzi.

[15]) W przypadku podawania ilości składowanych odpadów należy określić jednostkę.

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 Wniosek_o_ustalenie_lokalizacji_inwestycji_celu_publicznego_albo_warunków_zabudowy.docx (DOCX, 121.84Kb) 2022-04-29 10:21:41 6 razy
2 Wniosek_o_ustalenie_lokalizacji_inwestycji_celu_publicznego_albo_warunków_zabudowy.pdf (PDF, 440.75Kb) 2022-04-29 10:21:41 6 razy
3 MATERIAŁY_INSTRUKTAŻOWE_WNIOSEK__DWZ_LICP.pdf (PDF, 2.54Mb) 2022-04-29 10:21:41 6 razy
4 PRZYKŁAD_WYPEŁNIONEGO_WNIOSKU_DWZ_LICP.pdf (PDF, 500.91Kb) 2022-04-29 10:21:41 6 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Renata Szymańska 29-04-2022 10:21:41
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Renata Szymańska 29-04-2022
Ostatnia aktualizacja: Renata Szymańska 29-04-2022 10:32:47