Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego (wniosek do planu miejscowego)

Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego

1. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PISMO

Nazwa: ………………………………………………………………………………………………………………………

3.1. plan ogólny gminy

 3.2. miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowany plan inwestycyjny lub miejscowy plan rewitalizacji

 3.3. uchwała ustalająca zasady i warunki sytuowania obiektów małej architektury, tablic reklamowych i urządzeń reklamowych oraz ogrodzeń, ich gabaryty, standardy jakościowe oraz rodzaje materiałów budowlanych, z jakich mogą być wykonane

 3.4. audyt krajobrazowy

 3.5. plan zagospodarowania przestrzennego województwa

4. DANE SKŁADAJĄCEGO PISMO⁴⁾

Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………...............

Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................ Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….

E-mail (w przypadku gdy składający pismo posiada adres e-mail): ………………………………………………….

Nr tel. (nieobowiązkowo): …..………….................................................................................................................

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych⁵⁾: ……………………….……………...…………......

4.1. Czy składający pismo jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości objętej wnioskiem lub uwagą?

 tak           nie

5. ADRES DO KORESPONDENCJI SKŁADAJĄCEGO PISMO⁴⁾

(Nieobowiązkowo)

Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................ Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….

6. DANE PEŁNOMOCNIKA⁴⁾

(Nieobowiązkowo)

  pełnomocnik          pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………...…………….. Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................ Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ..……………………………………..

E-mail (w przypadku gdy pełnomocnik posiada adres e-mail): ………………………………………………………. 

Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..…………...............................................................................................

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych⁵⁾: …………………………….……………...………...

7. TREŚĆ PISMA

7.1. Treść⁶⁾……………………………………………………….…………………………………………………………

………………………………………………………….………………………………………………………….…………

……………………………………………….………………………………………………………….……………………

………………………………………………………….………………………………………………………….…………

……………………………………………….………………………………………………………….……………………

7.2. (Nieobowiązkowo). W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.

Szczegółowe informacje dotyczące treści pisma w odniesieniu do działek ewidencyjnych:

7.3. (Nieobowiązkowo). W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli.

Szczegółowe informacje dotyczące działek ewidencyjnych oraz niektórych parametrów – w przypadku zaznaczenia w pkt 2: wniosku do projektu aktu (pkt 2.1), uwagi do konsultowanego projektu aktu (pkt 2.2) lub wniosku o zmianę aktu (pkt 2.3) oraz w pkt 3: planu ogólnego gminy (pkt 3.1) lub miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowanego planu inwestycyjnego lub miejscowego planu rewitalizacji (pkt 3.2):

8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

                                      Wyrażam zgodę                   Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

9. ZAŁĄCZNIKI

………………………………………………………………………………………………………

10. PODPIS SKŁADAJĄCEGO PISMO (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania pisma w postaci papierowej.

Podpis: …………………………………………………………………          Data: ……………………………

D

1. Można zaznaczyć więcej niż jedno pole. W ramach jednego pisma można wybrać tylko te akty, w przypadku których pismo będzie wysyłane do tego samego organu wskazanego w pkt 1. W przypadku gdy treść wniosku lub uwagi związana jest z dokumentem powiązanym z aktem planowania przestrzennego (np. sporządzanej w toku procedowania aktu, w ramach strategicznej oceny oddziaływania na środowisko, prognozy oddziaływania na środowisko), należy w pkt 3 wybrać rodzaj aktu planowania przestrzennego, którego ten dokument dotyczy, po czym wprowadzić treść wniosku lub uwagi w pkt 7.1 lub 7.2.
2. Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa.
3. Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa i audytu krajobrazowego.
4. W pkt 4 należy podać adres zamieszkania albo siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnienia pkt 5 podaje się adres do korespondencji składającego pismo, jeżeli jest inny niż adres podany w pkt 4. W przypadku wypełnienia pkt 6 podaje się adres zamieszkania albo siedziby pełnomocnika. W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejnych składających pismo lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 
5. Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 listopada 2020 r.
   o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, z późn. zm.), ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.
6. Maksymalna liczba znaków w pkt 7.1 wynosi 1000, natomiast w przypadku pkt 7.2.4 wartość ta odnosi się do pojedynczego wiersza.                             W przypadku potrzeby dodatkowego uzasadnienia, które wykracza poza wskazany limit znaków, uzasadnienie zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza. W przypadku większej liczby wierszy w pkt 7.2.4 kolejne wiersze dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 
7. W przypadku zaznaczenia pola „nie” (wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych) można dodać załącznik z określeniem granic terenu w formie graficznej.
8. Podaje się nazwę lub symbol klasy przeznaczenia terenu zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977 z późn. zm.).
9. W przypadku dołączenia do pisma załączników zawierających dane osobowe, inne niż wymienione w pkt 4, 5 i 6, załączniki te należy zanonimizować, tj. ukryć dane osobowe.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z zapisami art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z  dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L Nr 119, str. 1), dalej jako RODO lub Rozporządzenie, jak również z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z dnia 24.05.2018, Poz.1000) informuję, że: 

1. Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie jest Gmina Czarne z siedzibą przy ul. Moniuszki 12, 77-330 Czarne reprezentowaną przez Burmistrza Czarnego Człuchów.  
2. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Katarzyna Bobeńczyk, email: k.bobenczyk@czarne.pl, tel. 59 8332078.
3. Dane osobowe są przetwarzane w celu:

•  wypełniania obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w związku
  z realizowaniem zadań  przez Gminę  Czarne, na podstawie art. 6 ust. 1 Rozporządzenia;
• wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi art. 6 ust. 1 Rozporządzenia;
• w innych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie na podstawie  wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody. 

4. Dane osobowe mogą być przekazywane organom państwowym, organom ochrony prawnej (Policja, Prokuratura, Sąd) oraz organom samorządu terytorialnego w związku z prowadzonymi postępowaniami na podstawie odrębnych przepisów.
5. Państwa dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie przez okres i w zakresie niezbędnym do realizacji celów przetwarzania danych osobowych oraz w czasie ustawowym określonym w odrębnych przepisach. 
6. Przysługuje Państwu prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych.
7. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody, podanie przez Państwa danych osobowych ma charakter dobrowolny, w pozostałych przypadkach wynika z  obowiązujących przepisów prawa i jest obowiązkowe.
8. Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją.

Czarne, dn. ___________                                   ___________________________

                                                                                                         podpis

Załączniki do pobrania

Metadane - wyciąg z rejestru zmian